关于开展第八期在职职工住院医疗互助活动的通知

各县（市、区）总工会、市直各单位：

我市职工医疗互助活动自2012年9月启动以来，在各级党委、政府重视支持下，全市机关、企事业单位及广大职工的积极参与下，活动得到顺利开展，工作取得了明显成效，累计参与人数达1277036人（次），截至今年10月底累计享受互助金补助60966人次、发放补助金4172.33万元，有效提高了广大职工的医疗保障水平，缓解了患病住院职工特别是困难职工和农民工的家庭经济困难，对政府医疗保险体系起到了拾遗补缺的作用，深受广大职工的好评，在社会上产生了较好反响。为发扬工人阶级团结友爱、互济互助的光荣传统，有效帮助住院职工减轻个人医疗负担，提高职工医疗保障水平，增强抵御大病风险能力，促进我市多层次医疗保险体系的建立与完善，经市职工医疗互助活动管理委员会研究，决定在全市继续开展第八期在职职工住院医疗互助活动。现将有关事项通知如下：

一、进一步深化对开展医疗互助活动重要性的认识

职工医疗互助活动是各级工会组织围绕“党政所谋、职工所需、工会所能”的工作思路，为职工群众办好事、做实事、解难事的成功实践，是加强各级工会组织服务能力建设的一个重要举措，是“组织起来，切实维权”工作方针的落实和具体体现，对于提高各级工会组织的凝聚力，形成为职工群众服务的长效机制起到了重要的促进作用。同时也给传统的互助互济活动注入了新的生机和活力，使工人阶级团结友爱、互助互济、自力更生的伟大精神在新的历史阶段得到了更好的发展和体现。

二、第八期职工医疗互助活动工作任务

（一）目标任务

全市第八期在职职工住院医疗互助活动组织动员参加活动的目标为17万人，各地确保参与人数保持在第七期水平，力争有所扩面。

（二）参加对象

南平市辖区内所有机关事业、企业单位在职职工，均可以团体会员身份参加医疗互助活动，机关事业单位职工参与率应达本单位职工人数的100%；企业单位职工参与率应达本单位职工人数的85%以上。参与女职工特种疾病医疗互助活动的人数应达女职工人数的90%以上。

（三）时间要求

第八期职工医疗互助活动从2020年1月1日起至2020年12月31日止，互助期一年。互助金缴交的截止日期为：2019年12月15日。

（四）缴费标准

机关事业单位职工每人缴交互助金60元，企业单位职工缴交互助金36元；女职工参加女职工特种疾病互助活动缴交互助金25元。互助金可由职工个人缴纳，也可由用人单位从留成的工会经费中为职工缴纳或单位行政给予补助。

（五）互助资金的管理监督

互助金实行市级统筹、分级核算、专户管理、专款专用，并接受南平市职工医疗互助经费监督审查委员会和社会的监督。互助活动由市、县（市、区）职工服务中心承办，互助活动工作经费由各级所属的总工会负责筹措，不得占用互助金。

三、精心组织，推动第八期医疗互助活动深入开展

（一）多措并举，扩大覆盖面

一要加强领导。一把手亲自抓，分管领导具体抓，全会集中抓，切实把职工医疗互助活动纳入重要的工作日程，制订详细的工作计划，明确工作目标和时间要求，确保职工医疗互助活动扎实开展。

二要加大宣传。继续做好分组责任包干，深入机关、企事业单位开展宣传动员，特别是针对非公企业，要做细思想工作，积极争取理解和支持，努力提高参与率。

三要与评先评优挂钩。各县（市、区）要建立激励约束机制，在县级以上“先进职工之家”、“模范职工之家”的推荐评选命名、复查和“五一劳动奖状”的评选中，对未开展职工医疗互助活动的机关、企事业单位实行“一票否决”，同时不予安排金秋助学、医疗救助和“两节”送温暖帮扶。

（二）加强管理，规范有序运作

一要增强工作人员的责任感，严禁非职工身份和非在岗职工及超龄人员参加互助活动。职工服务中心对参与活动的对象要严把审核关，特别是做好今年新增人员身份审核、大病补助对象的调查审核，防止和杜绝不符合条件的对象进入互助活动和申报补助。

二要努力提高管理水平和服务水平。各级职工服务中心要从实际出发，简化办事程序，减少工作环节，提高工作效率，不断树立“马上就办”的精神，建立健全“马上就办”的服务机制，妥善处理管理服务中的矛盾与问题，把职工医疗互助活动办实、办好、办出特色。

三要结合职工服务站建设，发挥各级职工服务站的职能作用，努力为基层工会和广大职工申领补助金提供及时、便利的优质服务。

四要加强监督检查，对不符合条件的对象进入互助活动和申领补助的或因其他原因造成负面影响的，一经发现，严肃查处，追究其责任，并给予通报。

（三）防范风险，确保活动持续开展

一要最大限度地将职工纳入职工住院医疗互助活动中来，通过不断扩大职工参与率，增加医疗互助金总量，降低风险。

二要按照封闭运行、基本平衡、协调统筹、严格管理的总体要求，不断加强对互助资金的管理，实行专户专账，专款专用，确保互助金取之于职工、用之于职工。

三要发挥职工医疗互助活动管理委员会和医疗互助资金监督审查委员会的作用，做到管理到位，监督到位。

以上通知，请认真贯彻落实。

附件：

1.南平市第八期在职职工住院医疗互助活动实施办法

2.南平市第八期职工医疗互助活动任务分解表

南平市总工会

2019年11月27日

附件一：

南平市第八期在职职工住院

医疗互助活动实施办法

为发扬工人阶级团结友爱、互济互助的光荣传统，有效帮助住院职工减轻个人医疗负担，提高职工医疗保障水平，增强抵御大病风险能力，促进我市多层次医疗保险体系的建立与完善，决定继续在全市开展第八期在职职工医疗互助活动，具体实施办法如下。

一、互助活动项目

第一条  南平市在职职工住院医疗互助活动（以下简称互助活动）指机关事业单位在职职工住院医疗互助活动、企业单位在职职工住院医疗互助活动和女职工特种疾病医疗互助活动（以下简称女特病互助活动）三个项目。

二、互助对象及要求

第二条  凡南平市辖区内所有的机关事业、企业单位在职职工（统一按国家法定在职年龄，退休返聘职工暂不参加互助活动），由所在单位工会统一组织参加互助活动。

第三条  单位参加机关事业、企业单位在职职工住院医疗互助活动职工人数应达到一定比例：

1、机关、事业单位要求职工参与率达100%。

2、企业单位职工参与率应达本单位职工总数的85%以上。

第四条  女职工在参加机关事业、企业单位在职职工住院医疗互助活动的基础上，可以再参加女特病互助活动，女职工参加女特病互助活动人数应达90%以上。

第五条  参加互助活动单位需提供：

1、能真实反映本单位上个月在职职工人数报表或资料的复印件一份（企业上个月发放工资花名册或企业缴纳职工养老保险花名册复印件）。

2、填写《南平市在职职工住院医疗互助活动团体申请表》和参加互助活动人员基本情况花名册各一式两份（团体申请表和花名册可在南平市总工会网站下载，网址：http://www.npgh.org/，资料中心内），由工会主席签名，加盖单位工会印章，同时用电脑U盘拷贝上报。

3、市直单位报送市职工服务中心，县（市、区）单位报送当地职工服务中心。

三、互助活动周期

第六条  互助活动周期为一年，起止时间为2020年1月1日至2020年12月31日。

四、互助金标准

第七条  职工每人每期只能缴纳一份机关事业或企业单位在职职工住院医疗互助金（按所在单位性质缴纳，一个单位统一标准，不区分职工身份），女职工只能缴纳一份女职工特病互助金，非本单位职工不予报名参加互助活动。机关事业单位职工互助金每份60元，企业单位职工互助金每份36元，女特病互助金每份25元。互助金一经缴纳，不予退还。

五、互助金筹措与管理

第八条  互助金来源：

1、职工个人缴款；

2、用人单位从留成的工会经费中为职工缴款或补助;

3、政府、用人单位的补助；

4、社会各界捐赠、赞助；

5、利息及其他收入。

第九条各参与单位工会代办员收取的互助金，必须及时上交市、县（市、区）职工服务中心，经审核办理相关手续后，直接汇入医疗互助金专户。

第十条 互助金实行市级统筹、分级核算、专款专用，接受同级和南平市职工医疗互助经费监督审查委员会和社会监督以及审计监督。互助金由市职工服务中心归口管理，并从互助金总额中提取5％作为全市风险调剂资金，其余经费按互助活动周期进行核算，当期互助金结余，结转下期滚动使用。

市、县（市、区）职工服务中心的人员工资及工作经费，由各级所属的总工会负责筹措，予以保证，不得占用互助金。

第十一条  续办下一期医疗互助活动的单位应提前办理续缴费手续，以保障参加互助活动职工的权益（提前缴交时间不与前一期交叉承担互助责任）；如在互助期满之日起30天内继续参加互助活动的，不再执行免责期，但其中间断时间本活动不承担给付医疗补助金责任；互助期满之日起30天后办理参加互助活动手续的视为首次参加，仍需执行30天免责期。

六、补助金标准和范围

第十二条  参加互助活动的职工在互助活动周期内生病住院，按以下情形给予补助。

1、参加南平市城镇职工基本医疗保险的职工，按基本医疗保险指定医院住院，在基本医疗保险和大额医疗费用补充保险支付后（不含特殊病种门诊费用）的自付部分，扣除医保外费用、项目自付和300元补助起点后，按50%给予补助。〔补助金=（住院总费用－基金支付－大额医疗费用补充保险支付金额－医保外费用－项目自付－补助起点300元）×50%〕

缴费36元档的一个互助期内补助金最高给付限额为2万元;缴费60元档的一个互助期内补助金最高给付限额为3万元。

2、参加城乡居民基本医疗保险的职工，按医疗保险指定医院住院，在城乡居民基本医疗保险及大病商业保险支付后（不含特殊病种门诊费用）的自付部分，扣除医保外费用、项目自付和300元补助起点后，按45%给予补助〔补助金=（住院总费用－城乡居民基本医疗保险基金支付－大病商业保险支付金额－医保外费用－项目自付－补助起点300元）×45%〕。一个互助期内补助金最高给付限额为2万元。

3、若依据结算清单计算出的补助基数小于或等于零，即住院总费用-基金支付-大额医疗费用补充保险支付金额/大病商业保险支付金额-医保外费用-项目自付小于或等于零时，则以住院总费用扣除统筹基金支付和大额医疗费用补充保险支付或大病商业保险支付金额为基数，按照10%的比例给予补助（不分统筹区内统筹区外就医）〔补助金=（住院总费用－基金支付－大额医疗费用补充保险支付金额/大病商业保险支付金额）×10%〕。

4、职工住院以按病种方式结算的，以职工住院医疗发票上的单病种标准为基数，按单病种标准的6%给予医疗互助金。

5、未参加政府任何医疗保险的职工，在南平辖区内就医的，住院总费用扣除300元补助起点后，按15％给予补助[补助金=（住院总费用-300）×15%]；南平辖区外就医的，住院总费用扣除300元补助起点后，按13％给予补助[补助金=(住院总费用-300)×13%]。一个互助期内补助金最高给付限额为2万元。

第十三条  职工在一个互助期内发生多次住院时，只扣减一次补助起点。一个互助期内，当补助金额累加到最高给付限额时，互助期责任终止。

第十四条  职工因转院到南平辖区外住院治疗的，到所在地职工服务中心按规定申请补助金，补助标准降低5%。〔补助金=（住院总费用－基金支付－大病补充医疗保险支付金额－医保外费用－项目自付－补助起点300元）×（原享受标准－5%）〕。

根据《南平市人民政府办公室关于调整南平市基本医疗保险待遇的通知》（南政办[2018]160号）精神，职工到统筹区外就诊且未办理转诊转院手续的，须由个人承担的统筹基金支付30%的部分，医疗互助不予补助。

南平辖区外就医的结算清单项目不清的，职工需提供由所在地医保中心出具的结算清单。

第十五条  首次参加互助活动的职工互助期内的前30天为免责期。对职工住院跨越免责期或互助期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则在治疗结束时医院结算医疗费用后，按该次治疗期间在本互助期内的天数占治疗期总天数的比例核定医保内个人支付费用，按第十二条、第十三条、第十四条规定给付相应的补助金。

职工若在互助期满时该次治疗尚未结束，但在互助期满之前继续办理参加互助活动的，则分别按各自的互助期计付补助金。

第十六条  参加女特病互助活动的女职工，初次确诊患以下四类特病可申请相应补助：

第一类特病：乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌；

第二类特病：子宫和卵巢同时摘除手术；

第三类特病：子宫或卵巢摘除手术；

第四类特病：子宫肌瘤摘除手术。

补助金给付标准为：第一类特病一次性补助6000元，第二类特病一次性补助3000元，第三类特病一次性补助2000元，第四类特病一次性补助1000元。一个互助期内女特病累计补助金最高给付限额为6000元。

第十七条  实行职工医疗互助“大病补助”制度，具体补助办法另行通知。

第十八条参加互助活动的职工在互助活动周期内退休、调动等，可以继续享有当期应享的权利，至该期活动周期结束为止。

七、补助金的申请

第十九条  申请补助金应提供以下材料:

1、填写《南平市职工住院医疗互助活动补助金申请审批表》（可在南平市总工会网站下载，网址：http://www.npgh.org/，资料中心内），并加盖基层工会印章。

2、提供以下材料：（1）住院费用发票（正式）；（2）住院费用结算单（盖印）或参合人员住院费用结算表（出院时在收费处打印）；（3）出院小结；（4）进入大病补充保险的要提供：“城镇职工补充医疗保险理算明细表”和“城镇职工补充医疗保险理赔计算书”；（5）申请人身份证复印件；（6）申请人银行存折（卡）首页复印件。以上材料要求索回原件者，可在出具原件的同时，凭原件的复印件加盖单位工会公章后，可将原件退还申请人。

按病种收费结算方式需提供：（1）住院费用发票（正式）；（2）出院小结；（3）进入大病补充保险的要提供：“城镇职工补充医疗保险理算明细表”和“城镇职工补充医疗保险理赔计算书”；（4）申请人身份证复印件；（5）申请人银行存折（卡）首页复印件。以上材料要求索回原件者，可在出具原件的同时，凭原件的复印件加盖单位工会公章后，可将原件退还申请人。

3、回省内其他地市或外省户籍地城乡居民医保定点医院住院治疗的，需提供：单位工会证明，医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、住院费用清单和医嘱单等原件，若提供复印件需加盖当地城乡居民医保机构确认章。

4、未参加政府任何医疗保险的职工，需提供：住院费用发票、出院小结、住院费用清单和医嘱单等原件；转外就医的补充提供：转外就医证明和审批单。

5、申请女特病补助金需提供：医疗机构出具的疾病诊断证明书，并附病理检查及其它科学诊断报告的医疗诊断结论、手术证明。

6、上述材料提交后需取回的，须持所在单位工会开具的申请函，由基层工会工作人员前往各地职工服务中心办理。不受理个人申请。

第二十条  补助金的申请截止时间为2021年4月30日，逾期不予受理。

第二十一条市、县（市、区）职工服务中心受理补助申请办理时间为15个工作日以内。特殊情况延期应向职工做好解释说明工作。

八、慰问金制度

第二十二条参加互助活动的职工在互助期内未享受医疗补助病亡的，一次性给付慰问金1000元；对互助期内已享受医疗补助但不足1000元而病亡的职工，补足到1000元。

互助期内发生工伤的职工，经劳动保障部门鉴定为1—4级伤残者（含病亡），一次性给付慰问金1000元；5—6级伤残者，一次性给付慰问金800元；7—10级伤残者，一次性给付慰问金600元。一个互助期内工伤职工累计慰问金最高给付限额为1000元。

第二十三条  首次参加女特病互助活动头30天为免责期，女职工在免责期内，首次确诊患四类特病，并经住院治疗后，可申请领取慰问金，给付慰问金后女特病互助责任终止。慰问金给付标准：第一、二类特种疾病分别是1000元、500元；第三、四类特种疾病为300元。

九、除外责任

第二十四条  因发生以下情形，参与互助活动的职工住院，本活动不承担给付补助金责任：

1、在互助期限外和30天免责期内发生的医疗费用；

2、特殊病种门诊费用；

3、医疗保险基金或城乡居民基本医疗保险基金不予支付的住院医疗费用；

4、非医保定点医疗机构发生的医疗费用；

5、医保部门因故未足额支付的医疗费用；

6、工伤、职业病、生育等医疗费用；

7、打架斗殴、吸毒、违法犯罪、自杀、自残、酗酒，及第三者责任发生的医疗费用；

8、不在住院费用收据所列项目的医疗费用；

9、不是本互助期首次确诊为女特病种类的。

第二十五条  利用各种欺诈、作弊等手段骗取补助的（如不符合参加活动条件；未真正住院，而以住院方式获取出院结算手续；隐瞒医疗保险情况，而申请享受未参加政府任何医疗保险的职工待遇），即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关负责人和责任人的责任。

十、附则

第二十六条本《实施办法》未尽事宜，可根据有关政策精神作适当的调整和补充，并经南平市职工医疗互助活动管理委员会研究批准后执行。

第二十七条本《实施办法》根据具体运行情况，可在新一期启动时按照“防范风险、基本平衡”的要求进行相应调整。

第二十八条  本《实施办法》由南平市职工医疗互助活动管理委员会负责解释。

附件二：

抄送：福建省总工会，市委常委、统战部部长、市总工会主席庄莉，市政府副市长罗恩平

南平市总工会                                            2019年11月27日印发